看護師あるある~看護記録編~

ナースライター 東恵理
ナースライター 東恵理
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看護記録は、特に時間を要する業務の一つであるため大変ですよね。病院や病棟によってSOAPや経時記録など採用しているツールはさまざまですが、看護記録は看護師にとって悩みの種ではないでしょうか。読みにくい記録や記録に時間がかかったエピソードなど、看護記録にまつわるあるある記事をご紹介します。



誤字脱字

パソコン入力ではうっかり変換ミスしていることもあるのではないでしょうか。「身体」が「進退」となっていたり、変換ミスで絵文字になっていたりすることも。記録を書いたあとは見直す癖をつけた方が良いですね。



発語が聞き取りにくい患者

発語が聞き取りにくい患者

病状によっては、自分の思いをうまく伝えられない患者がいます。発語が聞き取りにくい患者のS情報に「@#&¥☆」といった記号を用いている記録がまれに見受けられます。解釈に時間を要したものです。聞き取れなかったS情報は、O情報に補足して記載するのが適切だと考えます。



解読不能な手書きカルテ

電子カルテが普及してきているものの、未だ紙カルテの病院が約4割だそうです。紙カルテではあまりにも字が汚くて時折、解読不能なケースがあります。特に医師の字は、カタカナなのかローマ字なのか判断できず悩むことも。しかし、解読できる唯一の看護師がベテラン看護師なのです。



方言を記録に書く看護師

生まれ育った地域の言葉をそのまま使って記録する看護師がいます。たとえば瘡蓋(かさぶた)のことを「つ」と書いてあり「つ」とは何だ?と、しばらく考えてしまったものです。前額部を「でぼちん」と書いていた看護師も。



やたらと略語を使う

訪問看護師として勤務していたとき、デイサービスをDSとかホームヘルパーをHHなど略語で記入している看護師がいました。病名など正式な略語と違い、慣れるまでは少し戸惑いました



要約できていない記録

要約できていない記録

とにかく、ダラダラと長文が書かれている看護記録を読むのは一苦労。結局何を伝えたいのか、何が重要なのかわからないものです。夜勤前など情報を収集するときは、特に困りました。



前回の記録を丸々コピペ

前の勤務帯に書かれた記録をそのままコピペしている看護師がいました。さすがに主訴(S)や観察した内容(O)はときに変化します。また、S情報とO情報に伴うアセスメント(A)も前回とまったく同じではないはずです。驚いた看護記録はほかにも。なんと紙カルテの記録を切り取って貼っていた強者もいました。



先輩に見守られながらの記録入力

新人のときは一度下書きしてから先輩に確認してもらいます。何度か修正して合格すれば、電子カルテに入力できるシステムでした。
記録の修正に時間がかかると、日勤の勤務終了が0時を過ぎることも。遅くまで付き合ってくれた先輩には頭が下がります。先輩に見守られながら記録していたおかけで今の自分があります。



二重の記録

施設や訪問看護ステーションで働いていると、看護記録以外に記録しなければならないことがあります。デイサービスであれば通所記録、訪問看護であれば多職種や家族との連携ノードなど。看護記録と利用者ノートを両方記録するのは二度手間であり、時間もかかります。コピペできない分、複数記録する必要があるときばかりは、複写式のノートに書けば一度で済むのに。



まとめ

看護師の必須業務の一つである看護記録。うまく書けなくて困った経験や何が書いてあるのか解読できず悩んだ経験など、看護記録に関する悩みエピソードはたくさんあるものです。今後は音声入力など看護記録の負担がさらに減ることを期待しています。



ライタープロフィール

【東 恵理】ナースLab認定ライター
看護師、保健師、介護支援専門員。 国公立大学看護学科卒業後、総合病院にて手術室、外科病棟を経験。その後、小規模多機能型居宅介護施設へ。在職中に介護支援専門員資格取得したことをきっかけに、在宅分野に興味を持ち訪問看護へ転職。一つの働き方に縛られず、フレキシブルな働き方を目指し、ライター業に挑戦。 現在、訪問看護で非常勤として働きながら看護学校非常勤講師や介護士向け研修の講師も務めている。一児の母。

看護師による看護師のためのwebメディア「ナースの人生アレンジ」


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